Il carcinoma epatocellulare (HCC), o epatocarcinoma, è il più comune rappresentando il 75% circa di tutti i tumori del fegato. Può presentarsi come un singolo tumore che aumenta di dimensioni nel tempo o, più frequentemente, come diversi tumori più piccoli che invadono il fegato. Ha purtroppo la tendenza a formare metastasi.
Il colangiocarcinoma è il tumore delle vie biliari. Questo tipo di tumore si verifica nel 10-20% dei casi e può avere origine nei colangiociti (le cellule dei dotti biliari presenti tra fegato e intestino) per poi arrivare a colpire il fegato al suo interno (colangiocarcinoma intraepatico) o al suo esterno (colangiocarcinoma extraepatico e della colecisti). Se nasce alla confluenze dei dotti biliari viene detto tumore di Klatskin. Spesso si osserva infiltrazione perineurale o intraneurale e invasione vascolare anche negli stadi precoci.
L'angiosarcoma è un sottotipo di sarcoma che rappresenta circa l'1% di tutti i tumori del fegato. Ha origine nei vasi sanguigni del fegato e cresce rapidamente. Di solito viene purtroppo diagnosticato in fase avanzata.
L’epatoblastoma è un tumore di età pediatrica che, normalmente, si presenta come una massa singola che aumenta il volume dell’addome. Si tratta purtroppo di un tumore molto aggressivo, costituito da epatociti embrionali e fetali, associati a componente mesenchimale.
L'HCC fibrolamellare colpisce principalmente pazienti giovani. È un tumore raro, circa l’1% di tutti i carcinomi epatocellulari, caratterizzato da una lesione unica, dalla negatività dei markers virali (VHB e C) e dell’α-FP.
Patologie secondarie maligne:
Insieme a polmoni e ossa, il fegato è la sede più frequente di metastasi. Qui si sviluppano principalmente quelle provenienti dai tumori che interessano il tratto gastro-enterico. Le metastasi possono insorgere contemporaneamente al tumore primitivo (metastasi epatiche sincrone), oppure successivamente (metastasi epatiche metacrone). I pazienti con più probabilità di sviluppare metastasi al fegato sono, in ordine di frequenza, coloro che hanno ricevuto una diagnosi di tumore a:
1. colon-retto;
2. stomaco;
3. esofago;
4. pancreas;
5. rene;
6. polmone;
7. mammella;
8. pelle (melanoma).
I principali fattori di rischio
Generalmente i tumori del fegato sono più frequenti negli uomini che nelle donne. Non è ancora noto l'esatto meccanismo con il quale si sviluppano e restano molti punti da chiarire. Alcuni elementi, tuttavia, sono dei sicuri fattori di rischio.
Il fattore più predisponente è l’infezione da virus epatico di tipo B (HBV) o C (HCV) anche se la correlazione con l’HCC è ancora in fase di studio.
Nel caso del HBV ciò che risulta portare allo sviluppo di un carcinoma è la concomitanza di alcuni fattori:
· danno epatocitario continuo;
· processi infiammatori con conseguente rigenerazione epatocitaria;
· proprietà oncogenetiche dirette del HBV.
Per quanto riguarda l’HCV, un fattore predisponente l’HCC è l’angiogenesi epatica cronica: il fegato tenta, cronicamente, di riparare i danni del virus attraverso la formazione di nuovi vasi.
L'alcol ha un ruolo carcinogenetico e può danneggiare il fegato favorendo l’accumulo di grasso e ferro circolante, l’infiammazione e lo sviluppo di tessuto cicatriziale (cirrosi). Il fegato, per metabolizzare l’alcol, produce una serie di reazioni chimiche: formazioni di aldeidi tossiche tra cui l’acetaldeide che è il principale metabolita ossidativo dell’etanolo e dei radicali liberi dell’ossigeno.
La cirrosi epatica causata da alcol rappresenta il principale fattore di rischio per il carcinoma epatocellulare in Europa.
L’obesità può favorire molti tipi di tumore. In questo caso, in associazione al diabete, può causare fibrosi e cirrosi e quindi incrementare il rischio di epatocarcinoma.
Prevenzione e diagnosi
Per prevenire il tumore al fegato è importante ridurre l’esposizione ai fattori di rischio così come effettuare regolari controlli periodici. “Ittero a ciel sereno”, così viene chiamato in medicina un segnale tipico di malfunzionamento del fegato: un bel giorno guardandosi allo specchio ci si rende conto che gli occhi appaiono gialli.
Per una efficace diagnosi di tumore del fegato può essere opportuno l’utilizzo di più test.
Test sierologici
Il dosaggio dell’alfafetoproteina (AFP) risulta il test più utilizzato, può essere efficace nel definire un paziente come ad alto rischio.
Test radiologici
L’esame ecografico ha una sensibilità compresa tra il 65 e l’80%, percentuale che varia in base alla preparazione, esperienza ed attenzione dell’operatore che lo effettua.
La TC (tomografia computerizzata) è un esame radiologico che oggi, con macchinari multistrato e una tecnica di acquisizione a spirale, permette di ottenere immagini tridimensionali. Può essere effettuata con mezzo di contrasto per una migliore visibilità della vascolarizzazione della zona presa in esame.
La risonanza magnetica può mostrare l'estensione di un tumore e se sta interessando i principali vasi sanguigni intorno al fegato.
Normalmente l’iter diagnostico inizia dall’esame ecografico abbinato ai test sierologici. In seguito al rilevamento di lesioni vengono effettuati esami più complessi come TC e risonanza magnetica. Tra gli esami più avanzati e invasivi ricordiamo la biopsia - effettuata sotto la guida dell’ecografia o della TC - che consiste nel prelievo di un campione di tessuto epatico da sottoporre ad esame istologico.
La stadiazione
Dopo aver formulato la diagnosi di epatocarcinoma è necessario effettuare la stadiazione del tumore. Questo per definire, con l’aiuto di un algoritmo, il trattamento più adeguato.
Per la stadiazione dell’epatocarcinoma non esiste un sistema universalmente accettato: in questo articolo parleremo del “Barcelona Clinical Liver Cancer” meglio noto come BCLC. Esso consente la stratificazione dei pazienti con epatocarcinoma in cinque gruppi (0, A, B, C e D) sulla base di:
· Stadio del tumore;
· Stadio della funzionalità epatica (segni diretti ed indiretti di ipertensione portale; Child Pugh Score);
· Performance globale del paziente (Scala Performance Status - WHO - grado di autonomia del paziente con valori da 0 a 4).
Stadio 0 (diagnosi molto precoce):
Tumore inferiore a 2 cm, il paziente è pienamente attivo e il fegato funziona normalmente. L’ablazione è il trattamento normalmente consigliato.
Stadio A (fase iniziale)
Presenza di un singolo tumore di qualsiasi dimensione o fino a 3 tumori di dimensioni inferiori a 3 cm. Paziente attivo (PS 0) e fegato che funziona bene (Child-Pugh A o B). Trattamenti normalmente consigliati: ablazione o resezione.
Stadio B (fase intermedia)
Presenza di molti tumori nel fegato. Il paziente si sente bene (PS 0) e il fegato funziona bene (Child-Pugh A o B). Trattamenti normalmente consigliati: trapianto, TACE (chemioembolizzazione transarteriosa) o terapia farmacologica.
Stadio C (fase avanzata)
Il tumore si è diffuso ai vasi sanguigni, linfonodi o altri organi del corpo, oppure il paziente non si sente bene e la sua autonomia ne ha risentito (PS 1 o 2). Il fegato funziona ancora bene (Child-Pugh A o B). È consigliata la terapia farmacologica.
Stadio D (fase terminale)
Gravi danni al fegato (Child-Pugh C) oppure notevole peggioramento nello stato generale del paziente che ha bisogno di assistenza continuativa (PS 3 o 4). Purtroppo a questo stadio il tasso di sopravvivenza è molto basso, si interviene con le cure palliative.
