Negli ultimi anni, in corso di accertamenti magari eseguiti per un controllo di routine, grazie alla sempre più alta risoluzione dei mezzi diagnostici, spesso viene diagnosticata una cisti del pancreas.
Spesso, anche per le piccolissime dimensioni, è difficile assegnare con precisione a questi tumori molto vari una diagnosi precisa e distinguere le lesioni cistiche benigne o potenzialmente maligne o le pseudocisti.
Un tipo di lesione cistica che sta ricevendo particolare attenzione, anche perché riscontrata con sempre più frequenza, è la neoplasia mucinosa papillare intraduttale (IPMN) nel pancreas. Questi tumori hanno un certo potenziale di malignità e possono quindi essere classificati come lesioni precancerose. Ciò ha portato a un dibattito prolungato e alla pubblicazione di diverse linee guida sulla necessità di trattarli o meno, con conclusioni che vanno dalla sorveglianza alla resezione chirurgica.
La classificazione degli IPMN non è più effettuata sulla base della loro dimensione e/o del coinvolgimento del dotto principale o del dotto secondario, ma deve essere effettuata in modo altamente differenziato. Molto importanti per gli addetti ai lavori sono le Linee guida di Fukuoka del 2017, che pongono una importante distinzione tra 3 tipologie di IPMN:
· IPMN dette Fukuoka-positive che presentano “stigmate ad alto rischio”
· IPMN con warrisome features (caratteristiche preoccupanti)
· IPMN dette Fukuoka negative
Quali sono le stigmate ad alto rischio di malignità:
· Ittero ostruttivo da lesione cistica della testa del pancreas
· Presenza di noduli nella parete della cisti di 5 mm che captano il mezzo di contrasto
· Dilatazione del dotto pancreatico principale (Wirsung) ≥ 10 mm
IPMN con "caratteristiche preoccupanti"
· Lesioni cistiche ≥ 3 cm di dimensione
· Pareti cistiche che captano il mezzo di contrasto
· Dilatazione del dotto pancreatico principale di 5-9 mm
· Bruschi cambiamenti nel diametro del dotto pancreatico e atrofia distale
· Evidenza di linfonodi
· Aumento dei valori sierici di CA 19-9
· Crescita cistica di almeno 5 mm in 2 anni
· Segni clinici di pancreatite
IPMN Fukuoka-negativi
Gli IPMN negativi a Fukuoka sono quelli senza stigmate ad alto rischio e senza le "caratteristiche preoccupanti" sopra descritte”.
L’eco-endoscopica armonica ad alta risoluzione (CH-EUS) e la risonanza magnetica (MRI) sono esami diagnostici affidabili e necessari per l’approfondimento di caratteristiche come i noduli di parete.
Le linee guida includono anche raccomandazioni riguardanti l'approccio terapeutico. I pazienti operabili, “IPMN Fukuoka-positivi” devono essere trattati chirurgicamente. Anche in presenza di “caratteristiche preoccupanti” e prove EUS di noduli murali ≥ 5 mm, evidenza di alterazioni del dotto principale o presenza di citologia sospetta di malignità o addirittura maligna, si dovrebbe mirare alla resezione chirurgica. In caso contrario, a seconda delle dimensioni dell'IPMN, i controlli mediante TC/RM o EUS dovrebbero essere eseguiti ad intervalli specifici.
Uno studio che ha coinvolto più di 1.100 pazienti con IPMN ha mostrato che il tasso di malignità degli IPMN Fukuoka-negativi è inferiore al 2% in 5 anni di controlli. In presenza di "caratteristiche preoccupanti", il rischio di carcinoma negli IPMN non operati è circa il 4%, mentre nei pazienti Fukuoka-positivi (cioè quelli con caratteristiche ad alto rischio) il carcinoma pancreatico è stato dimostrato nel 49% dei pazienti entro 5 anni. Importante pertanto non esporre a sovra-trattamento pazienti con IPMN “innocui” a causa di interventi chirurgici ingiustificati perché il rischio è estremamente basso. Inoltre quando i pazienti con un IPMN vengono monitorati, deve essere sempre prestata attenzione al fatto che le neoplasie pancreatiche possono verificarsi anche più frequentemente al di fuori e indipendentemente dalle lesioni cistiche, la sorveglianza dovrebbe quindi includere sempre l'intero pancreas.
